【6-开始治疗】
个体的心理现实取决于过去经历以何种方式被无意识地用作当前行为——情绪、思想、幻想和行动——的模板。
若要顺利开始心理治疗，很重要的一点就是要向患者说明心理动力学心理治疗的目标和过程。这一治疗阶段的要义之一就是建立安全的氛围(表6-1)。
表6-1 建立安全的氛围：治疗师的任务
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让患者了解过去是现在的模板
让患者了解移情、防御和阻抗的概念
介绍和解释治疗师的节制
保持医生的关切，建立治疗联盟
处理患者最初的失望
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在治疗的开始阶段，要让患者了解心理动力学心理治疗产生疗效的原因是：通过移情，患者会在当前的治疗关系中重新体验过去。通过在治疗框架中检验这些情感，患者会理解他的过去是怎样不断在生活中被重新体验的。患者逐渐理解，过去经历象征性地再现于此时此地是导致心理痛苦的根源，因为它重新唤醒了童年的冲突情绪和焦虑。患者通过体验也会了解，认识了这些潜意识的过程，就会减少痛苦的情绪，并可能产生新的行为。
可以通过教育、解释以及举例子的方式让患者了解心理动力学心理治疗。有些时候，临床医生需要直接地、支持性地向患者解释治疗的过程。解释后，最好不要再重复这样的解释，相反，要将教育转变为理解，并倾听患者是否有阻碍理解的情绪。
【首先，不要伤害】
不要让医患关系脱离人性的本质。
【节制和自由联想】
“我在仔细地倾听你的谈话。我希望能最大程度地理解你是如何看待周围事物的，我不想干扰你向我描述的过程。”
治疗师也要鼓励患者尽可能自由地谈话，不要去评判谈话内容是否正确或是否符合逻辑(表6-2)。可以采用下面的方式对患者解释“你可以谈任何想谈的话题。如果你谈出浮现于脑海里的任何内容，那会很有帮助。我知道做到这些是很难的。”在治疗师帮助下，让患者说出浮现于脑海里的任何东西——对思想不予加工的表达即使患者担心会说谎话，或说出伤害治疗师或所爱之人的话。
这种交流的方式就是“自由联想”。在经典精神分析中，患者采用自由联想式思维和谈话，在心理动力学心理治疗中，患者也接近这种心理状态。
表6-2 开始治疗：患者的任务
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与治疗师发展工作联盟
学习自由联想
体会安全氛围
识别开始阶段的失望发展对移情、防御和阻抗的理解
学习如何对梦、白日梦和口误进行工作
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当然，自由联想只是相对的，患者的潜意识冲突是阻碍想法、情绪和幻想自由表达的主要力量。在与患者协同工作中，治疗师倾听那些患者意识不到的、可能在阻碍自由表达的线索。这些阻碍患者去体验不舒服的情绪和冲突的思维方式被称为防御机制。治疗师要细心地观察患者呈现其思维和情绪的方式以及呈现这些思维和情绪时有怎样的阻力，并在恰当的时机与患者分享他的观察。治疗师应观察患者思维和情绪方面的变化以及任何偏离治疗方向的行为。治疗师会把患者的防御机制作为一种对治疗的阻抗来看待。在理解阻抗—一患者的防御机制如何运作的过程中，移情会在其后的治疗中浮现出来。
临床医生和患者共同协作来识别患者的思维和情绪模式。这一协作使得患者将这项任务体验为一种他最终可以探索的过程，而不是什么神秘不可知的东西，这项任务，即分析阻抗，构成了患者最终能够选择替代行为的基础。有时，初学者的热情会导致在他还没有与患者一起工作来识别那些模式的时候，就急于想告诉患者那些模式是什么，这会让患者认为治疗师太过强势，给以后的治疗带来诸多问题。
有时，患者会因为临床医生比较沉默而感到挫败。患者需要始终感受到治疗师与他在一起，感受到治疗师与他形成联盟共同掌控那些处于意识之外的力量。在治疗的开始阶段帮助患者理解这一点十分必要。否则，患者很可能会从心理治疗中逃离。要在短时间内、以可以理解的方式让患者了解这些内容需要大量的技巧，如下例所示。
一位30多岁已婚妇女来看精神科医生，主诉是自一年前她母亲去世以来她一直很悲伤。时常失眠，不想吃饭，不过体重没有下降。患者想服用抗抑郁药物进行治疗，但精神科医生告诉她在决定采取何种治疗之前需要先访谈几次。精神科医生想通过访谈过程来观察患者怎样与他建立关系，并且观察患者的移情反应，这些或许会展现患者与已故母亲的关系所具有的特征。医生认为这样可以从动力学角度对患者的悲伤做出解释，并且之后的心理治疗可能会给患者带来益处。
他告诉患者他想要倾听患者的心理是如何工作的——他会说得很少，但是会专注地倾听。患者听后有些丈二和尚摸不着头脑，并把她的困惑告诉了精神科医生。
于是，他再次向患者讲明了他要关注什么，但在解释之后，他继续保持着沉默。访谈之后，患者给她最要好的朋友打了电话，这位朋友在一年之前曾接受过心理治疗。患者按照朋友的建议给朋友以前的治疗师打了电话约诊。
不久，患者与她朋友的治疗师进行了访谈。在访谈中，这位精神科医生的风格与前一位治疗师完全不同。她向患者详细地说明了在访谈评估中她所希望发现的是：导致患者悲伤情绪的思维模式和（或）抑郁的心理生物学过程的证据。她说明了心理动力学心理治疗的目标和过程、移情的性质以及如何探索移情、安全治疗环境的性质以及治疗性节制和自由联想的应用。
这次，患者有了舒适和被理解的感觉，她决定继续接受评估。接下来的几次访谈中，患者感到自己可以自由地询问有关治疗以及医患双方正在做什么的问题，医生也能够自由地回答问题。之后，患者接受了医生的建议，同意进行每周两次的心理动力学心理治疗。患者了解到她对母亲去世的悲伤是她对母亲诸多情绪体验的一种，她想要去理解这些情绪，这些情绪几乎都根源于她的童年生活。她对自己的治疗师充满信任，与治疗师在一起感到很安全，并且能将治疗师的节制感受为一种有用的治疗技术。
